Тромбофлебит — достаточно распространенное осложнение варикозной болезни, при котором в просвете вены образуется тромб. Наиболее часто тромбофлебит возникает на нижних конечностях, однако и другие подкожные вены могут быть поражены (яремные вены, вены молочной железы, полового члена). Тромбофлебит может наблюдаться после внутривенных инъекций, при использовании внутривенных катетеров. Как правило тромбофлебит подкожных вен является доброкачественным состоянием. В то же время венозный тромбоз имеет склонность распространяться как в проксимальном, так и дистальном направлении от места первичного образования тромба. Это может привести к переходу тромбоза на глубокие вены и развитию флеботромбоза и также стать причиной опасного осложнения – тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Другой угрозой для пациентов перенесших флеботромбоз является прогрессирование хронической венозной недостаточности. Примерно у половины больных перенесших флеботромбоз в последующем развивается посттромботическая болезнь (ПТБ) с характерными трофическимими нарушениями (гиперпигментация кожи, липодерматосклероз, венозная язва).

Этиология. Тромбофлебит может возникать спонтанно, особенно в нижних конечностях у пациентов с варикозной болезнью и как осложнение медицинских вмешательств (внутривенные инъекции, катетеры и т.д.). Природа возникновения тромбофлебита связана с каким-либо компонентом триады Вирхова: замедление крови (стаз), склонность к тромбообразованию (тромбофилия) и повреждение сосудистой стенки.

Независимо от причины возникновения тромбофлебит проявляется покраснением и болезненностью по ходу тромбированной вены, которая приобретает вид плотного болезненного тяжа.

Наиболее строгим фактором риска венозного тромбоза является перенесенный ранее подкожный тромбофлебит или другие проявления венозных тромботических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий.
Другими провоцирующими тромбоз факторами являются перенесенные хирургические вмешательства, варикозная болезнь, длительная иммобилизация, онкологические заболевания, ваксулит (болезнь Бюргера).

Беременность.
Повышенная вероятность возникновения тромбофлебита наблюдается на протяжении большей части беременности, и также примерно 6 недель после родов. Это отчасти связано с повышенной адгезивностью тромбоцитов и частично из-за снижения фибринолитической активности. Вероятность тромбофлебита во время беременности потенцируется при наличии других факторов риска, например такими как наследственная тромбофилия.

Эстрогенная терапия.
Еще одним потенциальным фактором риска тромбофлебита является применение эстрогенов в терапевтических целях или прием гормональных контрацептивов. Исследования показывают, что при использовании пероральных контрацептивов с высоким эстрогеном риск тромбофлебита увеличивается в 3-12 раз.

Другие общепризнанные факторы риска венозного тромбоза:

• Варикозная болезнь
• Венозный застой.
• Ожирение .
• Тромбофилии (например, мутация фактора V Leiden, мутация гена протромбина и дефицит белка S и С).
• Возраст старше 60 лет.
• Курение.
• Внутривенные катетеры.
• Переломы.
• Гипергомоцистеинемия.
• Онкология.
• Травма.
• Язвенный колит.
• Тромбоцитоз.

Тромбофлебит при варикозе.
Тромбофлебит является частым осложнением варикозной болезни. Тромбофлебит по подкожным венам может распространяться вверх или вниз или стать причиной тромбоза глубоких вен. При тромбофлебите варикозный узел становится плотным и болезненным на ощупь, кожа над ним гиперемирована.

Тромб – это сгусток крови, который образуется в просвете кровеносных сосудов. Тромб в основном состоит из тромбоцитарных агрегатов, фибрина и эритроцитов. Тромбобразование в физиологических условиях является ответом организма на травму сосуда, в результате чего происходит закрытие дефекта сосудистой стенки и остановка кровотечения. С другой стороны, при различных состояниях, не связанных напрямую с риском кровопотери, запускаются схожие реакции, приводящие к образованию сгустка крови в просвете сосуда и, как следствие, нарушению нормального кровообращения.

Поверхностный тромбофлебит является распространенным заболеванием во всем мире. Тромбоз варикозных вен может произойти в любом возрасте, тромбофлебит встречается как у пациентов молодого возраста, так и в старших возрастных группах. По мнению многих флебологов, дополнительным фактором риска тромбоза является возраст старше 60 лет. Кроме того, как упоминалось ранее, беременность, ранний послеродовой период, прием эстрогенов являются значимыми факторами риска тромбофлебита.

Прогноз при тромбофлебите.
Тромбофлебит подкожных вен, как правило, протекает относительно благоприятно и редко ассоциируется с тромбоэмболическими осложнениями. Хотя тромбоз из подкожных вен может распространиться на глубокую венозную систему. Напротив, тромбоз глубоких вен часто сопровождается тромбофлебитом подкожных вен.
У пациентов с варикозной болезнью тромбофлебит с высокой вероятностью имеет склонность к рецидивированию, пока не произведено лечение самой варикозной болезни.

О чем следует помнить.
Следует учесть, что тромбофлебит, особенно на фоне варикозной болезни имеет склонность к рецидивам тромботических осложнений. Поэтому основной рекомендацией в данном случае является осуществление вмешательства, направленного на избавление от варикоза. Также рекомендуется избегать длительных статических нагрузок, чтобы предупредить венозный застой в нижних конечностях. С этой целью рекомендуется использовать компрессионный трикотаж в дневное время, особенно если пациенту предстоит длительно сидеть или неподвижно находиться на ногах.

История заболевания
Первыми симптомами тромбофлебита часто является локальное уплотнение, болезненность и покраснение кожи в проекции тромбированной подкожной вены.

У пациентов с тромбофлебитом могут быть следующие состояния, связанные с возникновением тромбофлебита:

• Травма
• Варикозная болезнь
• Длительное путешествие
• Использование гормонов
• Курение
• Семейная история тромботических событий
• Венозный застой

Тромбофлебит нижних конечностей чаще всего возникает у пациентов с варикозной болезнью. В расширенных деформированных варикозных венах, тем более на фоне венозного застоя создаются благоприятные условия для тромбообразования

В большинстве случае тромбофлебит подкожных вен может быть установлен на основании жалоб и внешнего осмотра. С другой стороны, такие симптомы как боль, гиперемия кожных покровов и отек встречаются и при многих прочих заболеваниях. Нарушения проходимости глубоких вен, как правило, сопровождается той или иной выраженности отеком нижних конечностей. В тоже время отек нижних конечностей может быть связан с заболеваниями печени, почек, кардиальной патологией, перенесенной травмой, инфекцией и лимфедемой.

При варикозе подкожные вены расширены, деформаированы, имеют извитой ход. Потемнение кожных покровов, развитие склероза кожи, наличие трофических язв на ногах или рубцов свидетельствует о тяжелой хронической венозной недостаточности. При пальпации определяется болезненный тяж, с воспалением кожи и болезненностью в проекции тромбированной вены.

Осложнения тромбофлебита включают:

• Распространение тромбоза на глубокие вены
• Гиперпигментация кожи над тромбированной веной
• Твердый болезненный подкожный тяж в проекции пораженной вены
• Нагноение

Осложнения гнойного флебита:

• Образование метастатических абсцессов
• Сепсис
• Септическая эмболия

Смерть от тромбофлебита может наступить в результате развития осложнений. Если поверхностный тромбофлебит распространяется на глубокую венозную систему, он может быть источником легочной эмболии.
Нарушение функционирования вен, развитие рефлюкса по подкожным венам приводит к повышению давления в венозной системе нижних конечностей. Это часто приводит к клиническому постфлебитовому синдрому, хронической боли, отекам, гиперпигментации, изъязвлению и повышенному риску рецидивирования тробофлебита

Дифференциальная диагностика поверхностного тромбофлебита включает:

• Целлюлит
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
• Лимфангит
• Неврит
• Разрыв медиальной головки икроножной мышцы
• тендинит
• Киста для пекарей
• Хроническая венозная недостаточность
• Гематома
• Липодерматосклероз
• Лимфедема
• Постфлебитический синдром
• Варикоз

Диагностика тромбофлебита. Введение
Ключевые вопросами диагнсотики тромбофлебита касаются локализация и протяженность тромбоза, а также близости к глубокой венозной системе, то есть к сафено-феморальному или сафено-полититеальному соустьям.
Все пациенты, у которых тромбофлебит развился без очевидных предрасполагающих факторов, например таких как варикозная болезнь или установленный венозный катетер, должны дополнительно обследоваться на предмет выявления протромботических состояний.
Мигрирующий тромбофлебит является показанием для более углубленного обследования и, в первую очередь, исключения онкологических заболеваний. Это обследование должно включать колоноскопию, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза (КТ), рентген легких и маммографию.

Визуализирующие исследования
Комбинация функциональных, полуанатомических или анатомических методов позволяет полностью определеить патологию венозной системы.

Анализ крови редко помогает в диагностике тромбофлебита, за исключением тех случае когда проводится обследования для выявления гиперкоагуляционных состояний. Можно выделить несколько гиперкоагуляционных состояний, в том числе следующие:

• мутация фактора V Leiden
• Дефицит белка С
• Недостаточность белка S
• Недостаточность Антитромбина III
• Антифосфолипидные антитела
• мутация гена Протромбина 2010

Протромбиновое время (ПТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не являются полезными при диагностической оценке пациентов с подозрением на тромбофлебит или тромбоз глубоких вен. У большенства пациентов с тромбофлебитом при обследовании определяется норпмальный уровень ПТВ и АЧТВ.

Уровень лейкоцитов (WBC). При нормальном уровене лейкоцитов крови септический тромбофлебит маловероятен. Наличие лейкоцитоза в тоже время не является специфическим симптомом и может быть повышен при асептическом флебите.

D-димер является уникальным продуктом распада фибрина и часто измеряется при оценке ТГВ и легочной эмболии (ТЭЛА). Однако это показатель имеет малое клиническое значения для диагностики тромбофлебита.


Узнать Подробнее о лабораторной диагностики сосудистых заболеваний


Флебография
Практически не используется для диагностики тромбофлебита, тромбоз глубоких вен также диагностируется с помощью ультразвукового исследования.
Если требуется уточнить состояние вен таза, может быть выполнена МСКТ-флебография.
МРТ-флебография – неинвазивный тест, который является чувствительным и специфичным для диагностики тромбоза глубоких вен. Однако МРТ не всегда доступен в большинстве учреждений.

Дуплексное сканирование вен
Ультразвуковое обследование является методом выбора для диагностики венозного тромбоза. Наиболее точным ультразвуковым критерием тромбоза является отсутствие компрессии вены при давлении датчиком. Все пациенты с поверхностным тромбофлебитом выше колена должны в обязательном порядке пройти дуплексное сканирование, как первоочередное диагностическое исследование, чтобы исключить тромбоз глубоких вен.
При поверхностном тромбофлебите, особенно выше колена, необходимо провести последующее дуплексное ультразвуковое исследование в течение 48-72 часов для исключения прогрессирования заболевания на фоне проводимого лечения. Отсутствия прогрессирование тромбоза указывает на успешную терапию.

Если в ходе проводимой терапии отмечается прогрессирование тромбофлебита, или есть высокая вероятность распространения тромбов в глубокую венозную систему, то необходимо проведение адекватной антикоагулянтной терапии. Цель назначения антикоагулянтных препаратов — предотвращения тромбоэмболических осложнений и других последствий тромбоза глубоких вен.

Низкомолекулярные гепарины

• Бемипарин (Цибор)
• Далтепарин (Фрагмин)
• Надропарин (Фраксипарин)
• Парнапарин (Флюксум)
• Эноксапарин (Клексан, Гемопаксан, Анфибра, Эниксум)

Новые оральные антикоагулянты (НОАК)

• Ривароксабан, анти Xa («Ксарелто», Bayer)
• Апиксабан, анти Xa («Эликвис», Pfizer & Bristol-Myers)
• Дабигатран, прямой ингибитор тромбина, («Прадакса», Boehringer Ingelheim)

Антагонисты витамина К (Варфарин)
Нефракционированный гепарин
Фондапаринукс (Арикстра)

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) или фондпаринукс считаются препаратами выбора при тромбофлебите. Американский колледж врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of chest physician) рекомендует проводить антикоагулянтную терапию на протяжении сорока пяти дней.

Только лишь местное лечение тромбофлебита не является адекватным. Использование НМГ у пациентов с тромбофлебитом препятствуют экстравазации нейтрофилов, что способствуют снижению воспаления. Таким образом, низкомолекулярные гепарины обладают противовоспалительными действием в дополнение к противотромботическому.
Метаанализ 24 исследований, в которое вошли около 2500 пациентов, показал, что использование низкомолекулярных гепаринов снижает вероятность прогрессирования тромбофлебита примерно на 70%.

Альтернативной схемой лечения рецидивирующего тромбофлебита является применение прямого перорального антикоагулянтного препарата ривароксабана (ксарелто).
В случае распространенного варикотромбофлебита, проксимального расположения верхушки тромба, близости тромба к сафено-феморальному соустью, необходимым является проведение антикоагулянтной терапии. При распространении тромба на глубокие вены или в случае конкурирующего тромбоза глубоких вен минимальная длительность антикоагулянтной терапии составляет 3 месяца

Роль местных противовоспалительных препаратов не вполне очевидна, так как данных в настоящее время не достаточно что бы уверенно говорить о целесообразности их применения. НПВС могут быть полезны для уменьшения боли и воспаления. Гель эссавен, по мнению многих флебологов способствует купированию местных проявлений тромбофлебита.
Экстренные хирургические вмешательства при тромбофлебите могут быть эффективными для предотвращения осложнений. Хирургические вмешательства направлены на то, что бы минимизировать риск распространения тромбов в глубокую венозную систему. Если выполнена эвакуация тромбов, то, как правило, процесс восстановления, стихания воспалительного процесса протекает быстрее

Активность
Пациентам с тромбофлебитом рекомендуется сохранять повседневную физическую активность

Одним из средств профилактики рецидива варикотромбофлебита является ношение компрессионного трикотажа (I или II класса компрессии).

Последующее наблюдение
Пациенты с тромбофлебитом регулярно осматриваются врачом, выполняются контрольные ультразвуковые исследования (примерно раз в неделю) до полного выздоровления.